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Tratamiento quirúrgico del linfedema

PostPosted: Sun Jun 11, 2006 12:06 am
by patoco
Tratamiento quirúrgico del linfedema

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Tratamiento quirúrgico del linfedema

El tratamiento quirúrgico se basa en la teoría enunciada por Kondoleon, quien buscaba la anastomosis de los linfáticos profundos del segmento afectado con los linfáticos superficiales retirando el tejido celular subcutáneo comprometido. Este tratamiento ha sido modificado y usado en el Fibroedema y las de uso más frecuente son la operación de Charles y la de Thompson. Son tratamientos paliativos ya que son los vasos colectores los que han visto comprometido su funcionamiento.

En América, Rodriguez Azpuran en Venezuela contribuye también con la operación de Linfangioplastía pediculada.

A raíz de la experiencia de realizar anastomosis del ganglio linfatico a la vena, adenovenoanatomosis, se insiste más en los trabajos de anastomosis del sistema linfático con el sistema venoso y en América Latina fue Carcaccia en Argentina quien preconiza la anastomosis como medida terapéutica quirúrgica en los casos en que el edema linfático era producido por compromiso de los ganglios linfáticos. A éste siguieron Mayall, Degni, Cordeiro y Fuad Al Assal en Brasil y últimamente Compisi y colaboradores en Italia están trabajando directamente sobre los vasos linfáticos.

Entre nosotros, repito, no son frecuentes los casos de Linfe-dema y menos los de Elefantiasis, pero existen casos de linfedema primario no hereditario precoz y tardío y todas las variedades de los secundarios no inflamatorios y aun pocos casos de Linfedema y Fibredema secundarios inflamatorios.

Nuestra experiencia se basa en tratamiento quirúrgico de Fibredema y Linfedema. En el Fibredema los vasos colectores prácticamente han sido destruidos por el proceso de cicatrización post inflamatoria en nuestros casos; existe una deformidad persistente del miembro afectado y el edema es irreductible (Lámina 49:1).

El tratamiento preconizado en 1912 por Charles consiste en retirar todo el tejido subcutáneo enfermo (Lámina 48:2) desde la fascia muscular hasta la dermis de la cual debe ser retirada todas la subdermis adelgazándola lo más posible, ya que después se va a nutrir por imbibición; se limpia desde la base de los dedos del pie, con una incisión que lo circunda para unirse en la zona de inserción del tendón de Aquiles y de allí se prolonga por la línea media posterior de la pierna hasta la región poplítea donde se desvía la incisión hacia la cara externa del muslo para conseguir un resultado estético. En profundidad como se dijo se llega hasta la fascia muscular y por arriba hasta la espina anterosuperior de la tibia; una vez retirado todo el subcutáneo y ligadas las perfo-rantes, se revisa la hemostasia (Lámina 48:3); se vuelve a cubrir la pierna con la piel así tratada, se elimina la piel sobrante y sutura nuevamente a los bordes del pie y en la región posterior de la pierna.

Es tratamiento paliativo como dijimos y tiene la desventaja de la alta morbilidad, porque la nutrición por imbibición de la piel falla por segmentos y se produce necrosis en dichas zonas, necrosis que una vez estabilizadas son retiradas en sala de operaciones dejando un lecho para granular y que luego deben ser cubiertos con injertos dermoepidérmicos; los resultados estéticos son buenos y los funcionales también; en el post operatorio alejado es frecuente asistir a la presentación de cuadros de Dermatitis, que ceden fácilmente al tratamiento. Por otro lado, los pacientes sometidos a esta terapia deben usar por siempre medias de compresión elástica.

Otra técnica quirúrgica para este mismo problema de colectores (Lámina 48:3) es la operación de Thompson, con el mismo principio de lograr anastomosis nuevas entre el sistema linfático dérmico y los linfáticos profundos. Se logra esto realizando una incisión en cara lateral del miembro afectado y llegar hasta la aponeurosis de los músculos teniendo cuidado con la irrigación que circunda la cabeza del peroné cuando la incisión es en cara externa y toma hasta el muslo. Previamente se procede a desepi-telizar una franja en su región posterior y se libera el tejido celular subcutáneo, lo conveniente para lograr el deslizamiento de esta hoja de piel debajo de la hoja opuesta y fijar el borde libre de piel deslizada mediante puntos de capitonaje y a través de incisiones en la aponeurosis a la piel (Lámina 48:4). Luego se sutura al borde de piel anterior, el borde de la zona desepitelizada con puntos simples. Terminada esta sutura se venda todo el miembro afectado. La deambulación se realiza a las 48 horas, los puntos de piel se retiran a los ocho días y los de capitonaje a los doce días; con esta técnica la morbilidad es muy baja, y el paciente es dado de alta al retirar los puntos de capitonaje. El paciente debe usar permanentemente compresión elástica. No se han notado complicaciones dérmicas tardías (Lámina 48:5).

En 1968 Nielubovicz y col. publican su experiencia con anastomosis de los ganglios al sistema venoso logrando buenos resultados inmediatos, en la solución del edema sin embargo, la estenosis del segmento ganglionar hace que el beneficio no permanezca más allá de tres meses, Cordeiro en 1974 comunica sus resultados con linfovenoanastomosis mediante estudios linfograficos pre y postoperatorios en Linfedema; previamente Degni realizaba ya linfovenoanastomosis en el tratamiento de la Hipertensión Portal.

De aquí en adelante las operaciones derivativas de linfáticos se van haciendo más frecuentes tal como lo demuestran los trabajos de Compisi en Italia, Fuad Al Assal en Brasil y muchos otros. Se abre pues un amplio campo terapéutico de los linfedemas, con estas nuevas técnicas quirúrgicas.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/l ... A1tico.htm

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