Informacion de linfedema

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Informacion de linfedema

Postby patoco » Fri Jun 09, 2006 7:47 pm

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Informacion de linfedema

Dra. Dolça López Munné. Residente 5º año. Hospital Universitari Vall d´Hebrón (Barcelona)
Dr. Jordi Serracanta i Domènech. Residente 2º año. Hospital Universitari Vall d´Hebrón (Barcelona)
Dr. Manuel González Dorrego. Médico adjunto. Hospital Universitari Vall d´Hebrón (Barcelona)
Dr. Ricard Palao Domènech. Médico adjunto. Hospital Universitari Vall d´Hebrón (Barcelona)

INTRODUCCIÓN

Definición

Proceso crónico que afecta a las extremidades; caracterizado por el acúmulo de fluido rico en proteínas en el espacio intercelular del tejido subcutáneo y la piel. Por razones aún desconocidas el compartimento muscular profundo no está involucrado en el proceso edematoso.

Etiología

Linfedema adquirido o secundario: por exéresis quirúrgica con destrucción de la anatomía linfática normal.

Linfedema idiopático o primario: Defecto anatómico o funcional de origen congénito de los vasos linfáticos.

ANATOMIA

CLÍNICA y ANATOMIA PATOLOGICA

La severidad de los síntomas varía de una suave inflamación de la extremidad a una seria incapacidad o complicaciones graves como celulitis recurrente o linfangiosarcoma.

Primero el fluido acumulado causa un edema blando con fóbea que empieza usualmente en el tobillo y asciende gradualmente. Aunque el aumento de diámetro de la extremidad es modesto, el aumento de peso puede ser muy importante (hasta 10 kilos en una pierna). Los pacientes refieren la típica fatiga de la extremidad y disconfort por la distensión de los tejidos.

Debido al estasis linfático y a la elevada concentración proteica pueden aparecer episodios recurrentes de linfangitis en el 25 % de pacientes. Típicamente los ataques no tienen un traumatismo previo y su inicio es rápido; la fibrosis de piel y tejidos va en aumento, y se acentúa en caso de infección concomitante. En el linfedema crónico la piel es gorda e hiperqueratósica, y la extremidad se presenta indurada sin fóbea. Los cambios hipertróficos cutáneos son debidos a un desequilibrio bioquímico provocado por el fluido linfedematoso que promueve el depósito de colágeno y reduce su lisis.

El linfangiosarcoma es la complicación más temida del linfedema, puede aparecer en cualquier caso, aunque es más frecuente en la forma adquirida particularmente en pacientes post-mastectomizadas. Se estima una incidencia del 1%. Se trata de un tumor endotelial similar al sarcoma de Kaposi, y es el más maligno que puede aparecer en el linfedema de larga evolución; así en los linfedemas de más de diez años de evolución la incidencia asciende al 10%. En cuanto a su tratamiento la amputación radical precoz de la extremidad es el que ofrece una mayor supervivencia.

Histológicamente en el estadio inicial del linfedema observamos destrucción de células endoteliales y células musculares lisas a nivel proximal de los vasos linfáticos, la luz de algunos vasos está ocluida con alguna recanalización; los linfáticos distales no muestran oclusión ni destrucción de células ni en fase precoz ni tardía del linfedema.

Está aceptado que los vasos y ganglios linfáticos se originan de brotes endoteliales del sistema venoso primordial. Casi todos los tejidos del cuerpo con excepción de muy pocos, tienen vías linfáticas que drenan el exceso de líquido directamente desde los espacios intersticiales. Las excepciones son porciones superficiales de la piel, sistema nervioso central, porciones más profundas de nervios periféricos, endomisio de músculos y huesos. Sin embargo, aún estos tejidos tienen pequeñas vías intersticiales llamadas prelinfáticas, a través de las cuales puede fluir el líquido intersticial; finalmente acaba en los vasos linfáticos, o en el caso del cerebro, pasa al líquido cefalorraquídeo, y de ahí directamente de nuevo hacia la sangre.

Toda la linfa de la parte inferior del cuerpo, incluso la de las piernas, sube hacia el conducto torácico y se vacía en el sistema venoso a nivel de la unión de la vena yugular interna izquierda con la vena subclavia. Sin embargo parte de la linfa proveniente de la mitad inferior del cuerpo puede penetrar en las venas de la región inguinal, o bien en diversas zonas del abdomen.

Linfáticos de la pierna

En condiciones normales el tejido subcutáneo de las piernas drena su linfa por tres grupos de linfáticos: Plexo dérmico, canales colectores y troncos linfáticos superficiales. Los linfáticos intradérmicos no tienen válvulas y drenan a un sistema valvular situado a nivel dérmico profundo en la unión de la dermis con el subcutáneo. Esta porción del sistema linfático se debería de preservar en el pedículo de cualquier colgajo. Gracias a los canales colectores el plexo dérmico drena a troncos linfáticos más importantes localizados en la fascia muscular, son estos linfáticos los que aparecen en una linfografía.

En 1.957 Kinmonth et al. introducen la linfangiografía como estudio radiológico del sistema linfático

En 1.957 Kinmonth et al. introducen la linfangiografía como estudio radiológico del sistema linfático:

Información sobre el drenaje linfático.

Evidencia de obstrucción.

Número y calidad de los vasos linfáticos.

Existe la evidencia que el sistema linfático superficial (subcutáneo) y el profundo (muscular) están separados y únicamente comunicados en condiciones anormales. En la linfangiografía se observan los vasos linfáticos que toman un trayecto ascendente dentro del tejido subcutáneo y mantienen un diámetro constante. Se observan válvulas a un intervalo regular de un centímetro creando un reservorio linfático que no aumenta de diámetro a medida que asciende por la pierna.

Existen evidencias que los linfáticos que drenan la pierna no reciben afluentes del muslo. La linfangiografía demuestra que el muslo drena a ganglios linfáticos inguinales superiores, mientras que la pierna drena a ganglios linfáticos inguinales inferiores. Por esto algunos pacientes con linfedema adquirido y inflamación presentan el cuadro limitado a la pierna.

Los ganglios inguinales se dividen en dos grupos: superficiales (alrededor de la fosa oval) y profundos (incluidos en el tejido graso de la vaina femoral). Estos ganglios (unos 15) drenan en los ganglios de alrededor de las venas ilíacas.

Aunque virtualmente todo el flujo linfático pasa a través de los ganglios inguinales, se ha demostrado que el drenaje linfático puede saltarse estos ganglios y drenar directamente en el área ilíaca.

Linfáticos del brazo

Los linfáticos superficiales de los brazos son similares anatómicamente a los de las piernas, siguiendo el trayecto de la vena basílica (medial) y la cefálica (lateral). Al mismo tiempo se unen entre sí, pero normalmente siguen su curso separados hasta drenar en los ganglios axilares.

FISIOLOGIA

Funciones del sistema linfático

Drenaje de parte de las proteínas macromoleculares perdidas de los capilares.

Eliminación de bacterias y materiales extraños.

Transporte de sustancias específicas: vitamina K, ácidos grasos de cadena larga.

A nivel de los capilares los linfáticos no tienen membrana basal y por tanto son permeables. Debido a esta permeabilidad, la baja presión hidrostática dentro de los linfáticos (comparada con la del fluido intersticial) y las válvulas que fuerzan el flujo unidireccional la linfa pasa próxima al intersticio pero no se acumula en él.

La linfa es una ultrafiltrado en cierta manera similar al plasma. Se forma como un trasudado resultado de la relativa mayor presión hidrostática del sistema arterial. Según la ley de Starling la presión osmótica dentro de la sangre inclina la balanza hacia ese trasudado. La pérdida de proteínas es considerable. Durante un periodo de 24 horas se pierde más del 50% de albúmina, la mayor parte se reabsorbe hacia las venas; excepto un 1%, del cual el sistema linfático es responsable de la reabsorción. La linfa contiene 0.1-0.5 gr/dl de proteínas en las extremidades, (la sangre 6 gr/dl); en esta concentración de proteínas hay una alta desproporción albúmina/globulina a causa del P.M. más alto de la globulina.

El flujo linfático es comparativamente lento, y resulta de una serie de factores:

Presión intersticial.

Fluctuación negativa/positiva a nivel de las cavidades intraabdominal/intratorácica.

Compresión del pulso arterial.

Actividad muscular.

Las válvulas promueven el flujo en sentido proximal. La compresión del pulso arterial y la actividad muscular influyen en el flujo dentro del sistema linfático profundo.

Aunque distintos factores caracterizan el linfedema primario y el adquirido; en los dos el drenaje linfático falla para mantener la producción, generando el acumulo de líquido intersticial relativamente rico en proteínas.

LINFEDEMA IDIOPÁTICO (PRIMARIO)

Consecuencia del desarrollo anormal anatómico o funcional (o ambos) de los linfáticos.
Se puede subdividir según la edad de inicio y los hallazgos linfangiográficos.

Clasificación según la edad de aparición

Linfedema congénito (nacimiento) 10%

Linfedema precoz (adolescencia) 80%

Linfedema tardío (edad media) 10%

Dentro del linfedema congénito citar una forma específica, la enfermedad de Milroy, forma hereditaria ligada al sexo de linfedema extremo que se presenta desde el nacimiento, caracterizada histológicamente por una marcada hipoplasia de troncos linfáticos.

Clasificación según hallazgos linfográficos

15% aplasia

70% hipoplasia

15% hiperplasia varicosa

Los hallazgos linfangiográficos se correlacionan con la edad de inicio, así en los casos congénitos y de inicio tardio aparece la forma aplásica, y en los casos de inicio precoz predomina la forma hipoplásica.

La etiología del linfedema primario es incierta, destacando cuatro cuestiones de significado desconocido:

Mujeres están afectadas tres veces más que los hombres.

Pierna izquierda más afectada que la derecha. (60 % vs. 40%).

Extremidades superiores raramente afectadas.

Tendencia a aparecer en la menarquia y embarazo, que sugeriría causa hormonal.

LINFEDEMA ADQUIRIDO

Mientras que la patología inherente al linfedema primario reside sin duda en los vasos linfáticos en el linfedema adquirido la alteración reside en los ganglios linfáticos.

Los ganglios pueden ser destruidos por CIRUGÍA, RADIACIÓN, INFECCIÓN (Filariasis, TBC, linfogranuloma, actinomicosis, erisipelosis), INVASIÓN TUMORAL (proliferación linfocítica en el caso del Hodgkin) o PROCESO INFLAMATORIO (picadura insecto/serpiente, linfangitis crónica).
El tratamiento del cáncer de mama causa el 90% de linfedemas de la extremidad superior. Aunque cirugía o radioterapia pueden causar linfedema, la asociación de ambos dispara la incidencia.

Aproximadamente un 10-15% de pacientes sometidas a mastectomia radical desarrollan una significante inflamación postoperatoria del brazo. La inflamación no empieza inmediatamente, usualmente se demora aproximadamente un año, particularmente si va seguida de radioterapia, la inflamación empieza en la parte superior del brazo. Para carcinomas en que la probabilidad de metástasis axilar exista usando la técnica de biopsia del ganglio centinela se puede evitar el vaciamiento axilar en caso que el ganglio resulte ser negativo y disminuir el riesgo de linfedema inherente a todo vaciamiento axilar. En contraste con esta estadística en china y otros países orientales filariasis y erisipela causan más del 50% de linfedema de las extremidades inferiores.

DIAGNÓSTICO

En la mayoría de pacientes el diagnóstico de linfedema puede realizarse mediante la historia clínica y el examen físico. El aumento gradual del edema proximalmente desde el tobillo a lo largo de meses, sin síntomas asociados es característico.

Clásicamente la inflamación ocurre en mujeres en la menarquia/embarazo, en otros casos puede seguir un traumatismo aunque el factor precipitante no está claro muchas veces.

En la mayoría de pacientes no hay causa identificable.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la etiología venosa del proceso inflamatorio. El edema crónico secundario a enfermedad venosa es debido a válvulas incompetentes, una condición que aumenta la presión capilar y como resultado la perfusión capilar disminuye; el edema es característicamente oscuro, apareciendo úlceras cutáneas y anoxia tisular por la perfusión deteriorada.

En el linfedema la perfusión capilar no está deteriorada y la ulceración es rara, además la típica coloración marrón de la enfermedad venosa es inusual.

La inflamación a nivel de las extremidades inferiores es más frecuente en la pierna izquierda; y se atribuye a la obstrucción de la vena ilíaca izquierda por el cruce con la artería ilíaca derecha. Esta alteración recibe el nombre de Síndrome de compresión ilíaca y se propuso como una explicación del linfedema.

Sin embargo algunos pacientes muestran alguna alteración venosa periférica sin cambios crónicos en la piel, la venografía en estos casos es útil, pero no siempre fácil de interpretar. Cuando la trombosis venosa aguda es una causa posible los hallazgos del doppler son valiosos.

Después del reposo en la cama el linfedema se resuelve en unos días mientras que el edema venoso mejora en unas horas. En diagnóstico difícil la venografía es generalmente mejor que la linfangiografía y considerablemente más fácil y segura. Con el TAC como método no invasivo es característico el patrón en “Panal de abeja” en el compartimento subcutáneo de las extremidades.

Recientemente la linfogammagrafía con Tecnecio 99-m se ha visto efectiva para el diagnóstico del linfedema y es un buen test para seleccionar pacientes para la cirugía microvascular.

Los linfangiomas se localizan en el espacio endotelial y pueden aparecer en las extremidades como tumores de tejidos blandos. Un 90 % aparecen antes del segundo año de vida, se cree que son debidos a malformación del sistema linfático igual que el linfedema congénito y los higromas quísticos. Su localización más frecuente son manos, pies y lengua. El diagnóstico diferencial con el linfedema se realiza por su localización, su textura esponjosa sin fóbea y el fracaso en resolverse con reposo en cama. El tratamiento propuesto es quirúrgico a realizar cuando la extensión del linfangioma se ha limitado.

Existe una entidad inusual llamada Sd. de las uñas amarillas; que asocia linfedema junto a uñas distróficas amarillas y sufusión bilateral; con aumento de incidencia de sinusitis maxilar.

TRATAMIENTO MÉDICO

La mayoría de pacientes con linfedema pueden ser tratados sin cirugía. Desgraciadamente a veces ni el tratamiento médico ni el quirúrgico pueden llevar a la curación, y es imperativo que el paciente entienda completamente la cronicidad del proceso así como la importancia de controlar el edema y prevenir la infección.

Objetivos del tratamiento médico

Mejorar la textura, tacto y consistencia cutáneas.

Disminuir los episodios de celulitis/linfangitis.

Bases del tratamiento médico

Los principios en que se basa el tratamiento médico son: la disminución de la presión hidrostática, minimizar la incompetencia valvular, disminuir el riesgo de infección y aplicar un tratamiento vigoroso en el caso que la lingangitis apareciese.

El tratamiento médico se basa en mejorar el drenaje linfático con la elevación periódica de las extremidades, compresión externa y el uso de fármacos. La educación y cooperación del paciente es crucial, deberá evitar estar de pie largo tiempo, elevar las extremidades en la cama y llevar medias de compresión.

Los diuréticos son inicialmente útiles, pero no resuelven completamente la inflamación y la mejoría no es permanente, resulta más beneficioso tomarlos de forma intermitente (periodo premenstrual). Se recomienda una tiazida combinada con un ahorrador del potasio, administrados 3-4 días a la semana.

Las benzopyronas (Cumarina e Hidroxicumarina) promueven la proteolisis y la actividad macrofágica, con la proteolisis se obtienen péptidos de cadena más corta y aminoácidos que pueden difundir al torrente venoso local.

Es crucial prevenir la infección con un cuidado minucioso de la piel, y en caso de episodios recurrentes de infección de origen desconocido, se debe realizar profilaxis con penicilinas, pues el estreptococo es el agente etiológico más frecuente. Cuando la infección aparece el tratamiento debe ser precoz y agresivo, reposo en cama con la extremidad afecta elevada junto a antibióticoterapia.

La movilización del flujo linfático mediante la compresión externa secuencial se ha mostrado efectiva, se ha desarrollado una bomba neumática que promueve un gradiente de presión de distal a proximal que favorece el flujo ascendente (Concepto desarrollado inicialmente por Zelikovski et al.). Se añade al reposo en cama un vendaje elástico alternado con compresión externa secuencial. El resultado es mejor en los casos de inflamación precoz. Pacientes con edema de larga evolución con fibrosis cutánea y subcutánea son resistentes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico se considera solo si el tratamiento médico ha fracasado. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

Deterioro funcional de las extremidades.

Episodios recurrentes de celulitis y linfangitis.

Dolor intratable.

Linfangiosarcoma.

Cosmética.

La frustración en el tratamiento quirúrgico se demuestra en las numerosas técnicas descritas en los últimos años. Aunque todavía ningún procedimiento quirúrgico ha restaurado la función linfática normal se reduce una parte significante de la clínica. Para la valoración de los resultados de las técnicas quirúrgicas se han empleado varios métodos; entre ellos la medida del perímetro de la extremidad afecta, medida del volumen de agua desplazada y se han usado también varios isótopos para cuantificar la función linfática: tecnecio, oro y destacar el test con yodo y oro unidos a albúmina (RISHA); normalmente el 80% de Risha inyectada dentro del espacio intersticial se elimina en 24 horas; pero en los pacientes afectos de linfedema en 24 horas únicamente eliminan un 40%. El clearance de Risha se usa para valorar la mejoría de la función linfática subsiguiente a los distintos tratamientos quirúrgicos.

Si se usa la extremidad contralateral como control en pacientes con linfedema primario considerar que puede presentar anormalidades linfáticas bilaterales.

Hay variables que estos estudios deben controlar estrictamente y estandarizar; volumen de isótopo inyectado, actividad durante el test y posición de la extremidad. Con la mejoría de los resultados en operaciones microlinfáticas el tratamiento quirúrgico se indica de maneramás precoz sobretodo en el linfedema medio-moderado combinado con tratamiento conservador.
Clásicamente las técnicas se han dividido en excisionales o de reducción y fisiológicas o de drenaje.

Las técnicas de reducción se basan en la extirpación de piel y tejido celular subcutáneo.

Las técnicas de drenaje intentan reconstruir el drenaje linfático mediante colgajos locales o distales o mediante técnicas microvasculares. Es difícil restablecer por completo el drenaje linfático normal y una inflamación significativa recurre después de la cirugía. Hay que hacer medidas del perímetro frecuentemente para hacer el seguimiento de la inflamación en extremidades tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio.

Técnicas de drenaje

Reconstrucción linfática directa: Es uno de los primeros procedimientos que se describieron. Handley en 1908 realizó un implante subcutáneo de hilos de seda (linfangioplastia). Una gran variedad de otros materiales se ha utilizado sin resultados satisfactorios por la alta incidencia de infección y extrusión. En la teoría es difícil entender como los canales sin válvulas formados alrededor de un cuerpo extraño pueden drenar linfa por la gravedad.

Técnicas de puente linfático: Se trata de una transposición de colgajos pediculados y de epiplon al bloque linfático. Se supone que la regeneración de los linfáticos se establece mediante la comunicación entre los linfáticos bloqueados y los troncos linfáticos normales del colgajo. La curación tardía del colgajo o la infección de éste, reduce la regeneración de los linfáticos. Además con el colgajo de epiplon pueden haber complicaciones intraabdominales. Por éstos motivos estas técnicas no están recomendadas.

Drenaje a linfáticos profundos: Se trata de establecer una anastomosis entre los linfáticos superficiales bloqueados a los linfáticos profundos no alterados. No da buenos resultados y se ha dejado de utilizar porque normalmente los linfáticos profundos también están afectados.

Anastomosis de ganglio linfático a vena: Realizados en un principio por Olszewski y Neiluwicz que demostraron la permeabilidad de la anastomosis. Calnan obtuvo un 100% de permeabilidad al mes de evolución pero todos se obstruyeron a los tres meses. Esta técnica es más útil en el linfedema por filaria. Se obtienen mejores resultados cuantas más anastomosis se hacen.

Anastomosis microlinfático-venosa (LVA): Introducido por O’Brien en 1977. Se prefiere a la anastomosis con ganglio porque ésta no se puede realizar cuando se ha hecho un vaciamiento ganglionar. Además, es mejor la permeabilidad con la LVA. Lo más importante para el éxito es una buena aposición de los bordes de los vasos y no aplicar tensión. Normalmente la presión linfática es mayor que la venosa y es aun mayor durante la actividad muscular y en extremidades linfedematosas. Como la actividad muscular aumenta la presión en los linfáticos sin aumentar la presión venosa, la linfa drena al sistema venoso. El flujo linfático depende principalmente de la contracción intrínseca espontánea de los vasos linfáticos.

Técnica quirúrgica: Primero se realiza un test de tinte azul (1-2 ml) inyectado intradérmicamente en los espacios interdigitales de mano o pie 20-30’ antes de la operación. La difusión dérmica del colorante indica que los linfáticos del subcutáneo están esclerosados y que el principal drenaje se efectúa por linfáticos dilatados dérmicos y subdérmicos. Este signo es de mal pronóstico. La exploración de los linfáticos y venas se realiza con torniquete de isquemia sin exanguinación de la extremidad. Simultáneamente empieza la disección en el brazo proximal o muslo o dorso de la muñeca o tobillo. Se realiza una incisión transversal de la piel y se diseca el tejido celular subcutáneo bajo lupa. Los linfáticos permeables se identifican por su apariencia y color verdoso. Los linfáticos permeables se marcan con ligaduras de seda de 5/0 y con clamp microvascular. Si los linfáticos están esclerosados es difícil diferenciarlos de un nervio subcutáneo sin un microscopio. A veces hay abundantes linfáticos pero pocas venas por lo tanto es necesario disecar las venas disponibles distalmente para definir las venas tributarias para la anastomosis.

Los linfáticos deben tener un diámetro > a 0.5 mm para la anastomosis. Si no se encuentran buenos linfáticos en el muslo o brazo, deberemos buscarlos por debajo del codo o rodilla en su cara medial. Después de la exploración se retira el torniquete.
La vena se debe irrigar con una solución de heparina y la anastomosis se realiza con nylon de 11/0. No es necesaria la utilización de clamps en los vasos linfáticos. Se deben abrir las boquillas de los vasos con pinza de microcirugía antes de la anastomosis. Son necesarios 4 o 5 puntos en cada anastomosis.

Después se debe realizar un masaje a la extremidad para verificar el paso de colorante a través de la anastomosis. Cuantas más anastomosis se hagan, mejor. A veces, cuando las venas tributarias no son adecuadas, se hace una anastomosis término-lateral a una vena sola.

En linfedemas de extremidad superior se hace una excisión de piel y tejido subcutáneo en elipse longitudinal desde la zona posteromedial. Esta excisión es posterior a cualquier anastomosis linfática. Luego se cierra por planos y se hace un vendaje no circular.

Cuando la LVA se combina con técnicas de reducción la mejoría clínica se produce en el mayor número de casos. Huang et al. han obtenido mejores resultados si el linfedema era de corta evolución y el número de anastomosis era grande.

Injertos linfático-linfáticos: Baumeister desarrolló y aplicó clínicamente estos injertos. En ésta técnica, para la extremidad superior se utilizan 2 o 3 troncos linfáticos con sus ramas aferentes obtenidas del muslo medial (de hasta 30 cm de largo). De 3 a 5 linfáticos tributarios se anastomosan distalmente al linfático proximal de la extremidad linfedematosa y proximalmente los troncos eferentes se anastomosan al tronco linfático del cuello haciendo un by-pass a la obstrucción de la axila.

Baumeister demostró una permeabilidad del 100%. El índice de transporte se determina con el escintigrama y la combinación de cinco criterios visuales: distribución temporal y espacial del radionúclido, tiempo de aparición en los ganglios linfáticos y grado de visualización de ganglios y vasos linfáticos. Como desventajas de ésta técnica tenemos una larga cicatriz y la posibilidad de linfedema de la extremidad donante.

Anastomosis supermicroquirúrgica linfático-venular: Recientemente Koshima et al. han desarrollado técnicas de supermicrocirugía realizando anastomosis de vasos de 0.3-0.6 mm de diámetro. Ello sugiere que los linfáticos y el sistema venular subcutáneo pueden ser anastomosados con un alto índice de permeabilidad.

La aplicación de ésta posibilidad de drenaje de los linfáticos al fino sistema venular subdérmico ofrece nuevas posibilidades de tratamiento para el linfedema obstructivo. Esta técnica se ha descrito en 12 pacientes con un seguimiento de 4 años. El número de anastomosis fue de 1 a 7 en cada paciente. Las indicaciones fueron: no mejora del tamaño de la extremidad, infecciones frecuentes en el brazo afectado, utilización de vendajes continuos. Esta técnica se basa en que las vénulas tienen menor presión que los linfáticos afectados porque están situadas en una capa más superficial mientras que los linfáticos están situados en un plano medio subcutáneo. Los resultados fueron de una reducción significativa del diámetro de la extremidad en más de 3 cm. Esta es una técnica dificultosa para microcirujanos inexpertos.

Técnicas de reducción

Excisión subcutánea total (técnica de Charles): Descrita por Charles en 1912 y frecuentemente utilizada. En ella se realiza una excisión total del tejido celular subcutáneo y piel (excepto en el dorso del pie, región aquílea y calcánea) cubriéndolo con injertos de piel total o parcial. Los problemas son las cicatrices, la fragilidad cutánea postinjerto, formación de hiperqueratosis y dermatitis crónica entre otros. Por otra parte, los injertos de piel total obtenidos del tejido escindido son más duraderos. Es una buena indicación en linfedemas crónicos muy establecidos. No se utiliza en extremidad superior.

Exéresis en etapas del tejido subcutáneo: Descrita en 1918 por Sistrunk y más tarde popularizada por Homans se trata de la excisión de piel y tejido subcutáneo intentando mantener unos colgajos cutáneos para poder proceder al cierre primario de las heridas. Es una técnica ampliamente utilizada y con una seguridad y eficacia demostradas.

Cuidados preoperatorios: reposo en cama para disminuir el edema y limpieza diaria de la extremidad.

Técnica operatoria: Se realiza con manguito de isquemia. En la extremidad inferior se hace una exéresis del máximo tejido subcutáneo medial y luego de la piel redundante. Drenaje aspirativo durante un mínimo de 5 días. Inmovilización de la extremidad y elevación. Iniciar la deambulación al 11º día postoperatorio con vendaje elástico.

Dos o tres meses después se hace la cara lateral de la extremidad, no lesionando el nervio peroneo y la rama sensitiva (n. peroneo superficial) siguiendo hasta el dorso del pie. Algunos meses después algunas áreas de inflamación del tobillo pueden ser escindidas separadamente.

En el brazo (frecuente en pacientes mastectomizadas) se hace una incisión medial desde el cúbito distal a través del epicóndilo hasta la cara interna y posterior del brazo. Durante la disección lateral se preservan las ramas sensitivas dorsales del nervio radial y cubital. En el codo se identifica el nervio cubital. Se puede retirar la isquemia para acceder a la región axilar. Drenaje aspirativo. Elevación e inmovilización del brazo un mínimo de 5 días y 10 días con cabestrillo.

Resultados: 6% de necrosis cutánea parcial de algún colgajo, de pequeño tamaño que pueden curar por segunda intención. No se producen alteraciones de la sensibilidad si se preservan las ramas sensitivas. Puede haber edema residual que se trata con vendaje elástico. El 65% de los pacientes tiene una reducción significativa del diámetro de la extremidad. Peor resultado en hombres. Mejores resultados en extremidad inferior que en la superior.

Indicaciones: pacientes con inflamaciones masivas. Hay gran mejoría y la función de la extremidad se recupera.

Evaluación postoperatoria: al año aumenta el aclaramiento de RISHA lo cual sugiere que la excisión de cantidades importantes de tejido subcutáneo, mejora la función linfática ya que en el período de curación se establecen anastomosis linfático-venosas. Además, se disminuye la formación de linfa y se mantienen los linfáticos dérmicos.

Liposucción: Util en linfedema 1º y 2º cuando no se pueden hacer anastomosis linfático-venosas o también combinada con éstas. Se puede hacer en el lado opuesto de la extremidad donde se ha hecho la anastomosis. Los buenos resultados que se obtienen sólo se mantienen con los otros tratamientos conservadores indefinidamente. Algunos autores como Brorson, obtienen buenos resultados con la liposucción en la extremidad superior en el linfedema postmastectomía. Utiliza cánulas de 3-4 mm haciendo múltiples incisiones de entrada (20 –30). Hace una liposucción circunferencial desde la mano al hombro retirando la grasa hipertrofiada y edematosa de la extremidad. No se cierran las incisiones de entrada ya que sirven de drenaje. En el postoperatorio se colocan vendajes semicompresivos durante 2 días. El tiempo estimado de operación para una extremidad es de 2 horas. Se debe hacer cobertura antibiótica con cefalosporinas o penicilina intravenosa durante 24 h. Y después vía oral durante 2 semanas.

Como en cualquier técnica de reducción, al reducir la masa de tejido también disminuye el riesgo de linfangiosarcoma. También disminuye el riesgo de celulitis y mejora la microcirculación de la piel.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Dependen del método quirúrgico utilizado. Con los métodos de reducción el paciente está en reposo en cama con la extremidad elevada durante 7-10 días (más en la técnica de Charles). Vendaje compresivo.

Después de LVA el paciente está hospitalizado de 3 a 5 días. Se utilizan vendas de compresión alternando con masaje por fisioterapeuta durante 3 meses. Tratamiento antibiótico durante 7 días.

CONCLUSIONES

Actualmente no existe tratamiento curativo para el linfedema. Se ha progresado en técnicas microquirúrgicas linfáticas que combinadas con medidas conservadoras pueden mejorar a muchos de éstos pacientes de su enfermedad linfedematosa aunque en muchas ocasiones el edema recurre después de cualquier técnica utilizada. Será necesario un trabajo adicional para entender el mecanismo de transporte linfático antes de encontrar la solución perfecta.

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Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética.

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