Sindromes Linfoproliferativos

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Sindromes Linfoproliferativos

Postby patoco » Sun Jun 11, 2006 12:48 pm

Sindromes Linfoproliferativos

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Sindromes Linfoproliferativos

AMILOIDOSIS PRIMARIA
Revisado el 23.11.02 por FJ Capote

La amiloidosis es una enfermedad caracterizada por el depósito extracelular de la llamada sustancia amiloide en uno o más órganos. El amiloide es un material amorfo, extracelular, que con la tinción de Rojo Congo presenta birrefringencia verde cuando se observan los cortes histológicos bajo luz polarizada. La mayor parte de los depósitos de amiloide están formados por fibrillas (o filamentos) cuya composición es proteica. La clasificación de la amiloidosis en varios tipos (primaria, secundaria, familiar...) se hace atendiendo a las características bioquímicas de estos filamentos. En la AMILOIDOSIS PRIMARIA estas fibrillas están constituidas por una fracción de la cadena ligera de las inmunoglobulinas de carácter monoclonal, de tipo lambda en aproximadamente la mitad de los casos.

La AMILOIDOSIS PRIMARIA representa el 70% de los casos de amiloidosis. Las manifestaciones clínicas son el resultado del daño que produce el depósito de amiloide sobre los órganos a los que afecta (riñón, corazón ...)
Al diagnóstico los síntomas inespecíficos más frecuentes son: fatiga, cansancio y pérdida de peso (más de la mitad de los pacientes), púrpura, dolor óseo. Se pueden distinguir varios síndromes clínicos en estos pacientes, resultado de la afectación de órganos: nefrótico, insuficiencia cardiaca, del túnel carpiano, neuropatía periférica, hipotensión ortostática. En la exploración física se pueden objetivar aumento del tamaño del hígado y bazo, linfadenopatía y macroglosia (aumento del tamaño de la lengua)

El tipo de componente-M en suero es: IgG (32% de los casos), IgA (10%), lambda (15%), kappa (9%), IgM (5%), IgD (1%), Negativo (28%). En orina: lambda (50%), kappa (23%) y negativo (27%).

El estudio de médula ósea muestra un número de células plasmáticas menor de 10% en el 60% de los casos y mayor de 20% en el 18% de los casos.

El tratamiento estándar consiste en la administración de ciclos de melfalán-prednisona, con no muy buenos resultados.

Recientemente se está utilizando el tratamiento con Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos en pacientes jóvenes y seleccionados (según el número de órganos afectados, situación cardiaca y renal), con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con el procedimiento.

Bibliografía:

Comenzo RL, Gert MA. Autologous stem cell transplantation for primary systemic amyloidosis. Blood, 2002, 89, 12: 4276-4282.
Gertz MA, Kyle RA. Amyloidosis. En: Wiernik, Canellos, Dutcher, Kyle, editors. Neoplastic diseases of the blood. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone, 1996: 635-677.
Gertz MA. Amyloidosis: recognition, prognosis and conventional therapy. En: American Society of Hematology. Education PrograM Book. Hematology, 1999, 339-346.
Kyle RA, Gertz MA. Primary sistemic amyloidosis: clinical and laboratory features inn 474 cases. Seminars in Hematology 1995, 31, 1: 45-59
Kyle RA. Amyloidosis: a convoluted story. British Journal of Haematology. 2001, 114: 529-538.
Merlini G. Treatment of primary amyloidosis. Seminars in Hematology 1995, 31, 1: 60-79

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GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (GMSI)

La gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI) se define como la presencia en suero de proteina monoclonal a una concentración de 3 gramos por decilitro o menos; no hay proteína monoclonal en orina o sólo una pequeña cantidad de cadenas ligeras, ausencia de lesiones líticas, anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal en relación con la proteína monoclonal; la proporción de células plasmáticas en médula ósea es menor del 10%.

Esta entidad no precisa tratamiento sino tan sólo seguimiento periódico ya que existe la posibilidad de evolución a mieloma múltiple; esta posibilidad se creía de un 10-20% y recientemente se ha publicado, en una serie con 1384 pacientes, que el riesgo de progresión es del 1% anual.

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LEUCEMIA DE CELULAS PLASMATICAS
Se caracteriza por la aparición de células plasmáticas en sangre periferica (más de 2.000/mm3)

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LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA B / LINFOMA LINFOCITICO DE CELULAS PEQUEÑAS

Son dos procesos idénticos denominándose leucemia si predomina su expresión en sangre periférica (LLC-B)

Morfológicamente se aprecian ganglios linfáticos característicamente infiltrados. La célula predominante es pequeña, a veces algo más grande que el linfocito normal, de cromatina gruesa, núcleo redondo y ocasionalmente con nucleolo. Hay también células grandes que forman habitualmente agregados celulares (centros proliferativos). El incremento de células grandes puede estar asociado a una evolución más agresiva.

Los estudios inmunológicos demuestran que las células son B (CD19, CD20, CD79a). Expresan inmunoglobulinas de superficie IgM, y menos frecuentemente IgD . Son CD5+, CD23+, CD23+, CD43-, CD11c+/- y CD10-

En los estudios genéticos se detectan reordenamientos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas. En un tercio de los casos hay trisomía 12. En un 25% hay anomalías del 13q. También se han descrito t/11;14) y bcl1.

Desde el punto de vista clínico en la mayoría de los casos se trata de pacientes mayores. La mayor parte de los pacientes tiene afectación de médula ósea y expresión periférica al diagnóstico. Frecuentemente hay afectación nodular, esplénica y hepática. Se pueden afectar otros órganos extraganglionares. Pueden progresar a otras formas histológicas.

El tratamiento incluye quimioterapia con agentes alquilantes y análogos de las purinas. Se están realizando ensayos clínicos que intentan averiguar el papel que puede desempeñar el uso de inmunoterapia con anticuerpos monoclonales (Campath-1H, Rituximab) y transplante de progenitores hematopoyéticos.

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LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO

Este tipo de linfoma representa algo menos del 1% del total de tumores cerebrales. En los últimos años está aumentando su incidencia. Puede aparecer tanto en pacientes con inmunosupresión previa (infección por VIH, trasplante de órganos) como en pacientes cuya sistema inmunitario es normal. En el huésped inmunocomprometido el mecanismo etiopatogénico se relaciona con la infección por el virus de Espstein Barr (VEB).; en el no inmunocomprometido se desconoce. La edad media de aparición es superior a los 55 años. Sus síntomas más frecuentes son los cambios de conducta, alteraciones del nivel de conciencia, hemiparesia, trastornos del lenguaje (afasia), afectación ocular , cefaleas y crisis convulsivas.

Desde el punto de vista histológico el tipo más frecuente es el linfoma de células B grandes difuso.

En la mitad de los casos se aprecian múltiples focos con las técnicas de imagen (TAC, Resonancia Magnética Nuclear). Sobretodo en pacientes con sida hay que diferenciar de la infección por toxoplasma.

El diagnóstico se realiza por biopsia (exterotaxia o cirugía).

El tratamiento que está consiguiendo mejores resultados resulta de la combinación de quimioterapia (metotrexato a dosis altas que consigue atravesar la barrera hematoencefálica) y radioterapia.

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LINFOMA DE BURKITT

El linfoma de Burkitt recibe también el nombre de linfoma de células pequeñas no hendidas

Su frecuencia es de aproximadamente el 1-5% del total de linfomas. Es más frecuente en niños.

Desde el punto de vista clínico se trata de una enfermedad de comienzo brusco y comportamiento agresivo, pero potencialmente curable. Con tendencia a producir síndrome de lisis tumoral durante el tratamiento. Riesgo de infiltración de sistema nervioso central y médula ósea.

Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por la existencia de células monomórficas de tamaño medio, de núcleo redondeado, con 2-5 nucleolos y relativo abundante citoplasma basófilo. Se suelen ver vacuolas en citoplasma. El índice proliferativo es alto. Puede presentar el llamado patrón en cielo estrellado.

Los estudios inmunológicos demuestran que las células son B (CD19, CD20, CD22, CD79a); SIgM+, CD10+, CD5-, CD23-.

En los estudios genéticos se detecta en muchos casos la traslocación de c-myc desde el cromosoma 8 al 14 t(8;14) o al 2 t(8;2) ó 22 t(8;22).

La quimioterapia consigue, a pesar de la agresividad de la enfermedad, buenos resultados. En determinado casos puede realizarse tratamiento con trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).

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LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO

El linfoma de células del manto (LCM) constituye un desorden linfoproliferativo relacionado con los folículos B primarios y con las células de la región del manto de los folículos secundarios.

La combinación de técnicas inmunológicas, citogenéticas y moleculares ha permitido la definición de esta entidad recientemente reconocida en la clasificación REAL.

Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por una expansión en la zona del manto de una población homogénea de linfocitos pequeños o medianos; típicamente los núcleos son irregulares. El patrón de crecimiento es difuso. Se reconocen 4 subtipos: manto-zona, nodular, difuso y blastoide.

En estudios secuenciales se ha comprobado que el patrón histológico permanece estable durante el curso de la enfermedad. En el 50-80% de los casos se aprecia infiltración de médula ósea. Además se afectan con mucha frecuencia el bazo, tracto gastrointestinal, hígado, anillo de Waldeyer y Sistema Nervioso Central.

Los estudios inmunológicos demuestran que las células son B (CD19, CD20, CD22, CD79a), y expresan inmunoglobulinas de superficie; CD5+, lo que las hace diferente de los linfomas foliculares y de la zona marginal, CD10- y CD23-.

En los estudios genéticos muchos casos presentan la traslocación t(11;14)(q13;q32). Esta traslocación afecta al gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas en el cromosoma 14 y el locus BCL1 del cromosoma 11. Dicha traslocación produce a nivel molecular la sebreexpresión de la proteína ciclina D1, codificada por el gen PRAD-1, que es crítica para la progresión de células desde la fase G1 del ciclo celular a la fase S. El reordenamiento bcl-1 se describe en aproximadamente en el 60% de los casos. La disregulación de PRAD-1 siguiendo a la traslocación sugiere un papel etiológico en la etiopatogenia de la enfermedad.

Se asocian con mal pronóstico la edad mayor de 60 años, el mal estado general, el estadío avanzado, LDH y 2 sitios extranodales (Indice Pronóstico Internacional).

Clínicamente se manifiesta con adenopatías, hepatoesplenomegalia y frecuente infiltración medular. Es común la infiltración extranodal (gastrointestinal).

Se están consiguiendo buenos resultados de tratamiento con quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Hay ensayos clínicos en marcha que están evaluando también la eficacia de asociar anticuerpos monoclonales (anti-CD20) al TPH.

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LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B

El linfoma difuso de células grandes B (LCGB) es el tipo más frecuente de linfoma (aproximadamente el 40% del total de casos nuevos). Mas de la mitad de los pacientes son mayores de 60 años aunque puede aparecer en cualquier edad.

Desde el punto de vista clínico los pacientes presentan crecimiento rápido de masas ganglionares o extraganglionares (en hasta el 40% : médula ósea, Waldeyer, testículo ...). Se trata de una enfermedad con un comportamiento clínico agresivo pero curable.

Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por la existencia de células grandes (el núcleo es al menos 2 veces el tamaño de un linfocito normal), con núcleo vesicular, citoplasma basófilo y un índice proliferativo medio/alto.

Los estudios inmunológicos demuestran que las células son B (CD19, CD20, CD22, CD79a); pueden expresar inmunoglobulinas de superficie e intracitoplasmática, CD5 y CD10.

En los estudios genéticos se detecta bcl-2 en cerca del 30% de los casos; en algunos también se detecta c-myc.

En la evaluación pronóstica tiene gran importancia el Indice Pronóstico Internacional (IPI)

La quimioterapia con o sin trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) consigue buenos resultados, que están mejorando al añadir anticuerpos monoclonales (anti-CD20).

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LINFOMA EN PACIENTES CON SIDA

El linfoma es la segunda neoplasia más frecuente en pacientes con SIDA y se ha considerado una manifestación tardía de la infección por el VIH. Con la aparición de la medicación antirretroviral de alta eficacia (TARGA, HAART) ha disminuido la incidencia de los linfomas, aunque no de forma tan significativa como el sarcoma de Kaposi. Es más frecuente en hombres.

Tiene tres formas de presentación: sistémico (80%), cerebral primario (20%) y linfoma de cavidades (aproximadamente 2%).

En la forma de presentación sistémica más del 70% de los pacientes suelen tener afectación extranodal (médula ósea, hígado, meninges, aparato digestivo...). El comportamiento clínico es agresivo. Morfológicamente puede presentarse más frecuentemente como linfoma de células grandes B difuso, inmunoblástico o tipo Burkitt.

El linfoma cerebral primario suele diagnosticarse en pacientes profundamente inmunodeprimidos (niveles de CD4 usualmente menores de 50/ l). Se relaciona con VEB (Virus de Epstein Barr). Es un tumor intraparenquimatoso. La localización más usual es en hemisferios cerebrales, aunque también son frecuentes en ganglios basales, cerebelo, y otras localizaciones. Pueden ser multifocales. Debe hacerse el diagnostico diferencial con la toxoplasmosis

El linfoma de cavidades representa una entidad diferenciada por sus características clínicas, morfológicas, moleculares e inmunofenotípicas. Se manifiesta como un derrame seroso, en ausencia de masa tumoral adyacente, adenopatías, organomegalia o infiltración medular, en cavidades serosas: pleural, peritoneal o pericárdica. Inmunofenotipo nulo, CD30+. Se relaciona con el herpesvirus-8 asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV/HHV-8)

Tienen valor pronóstico la cifra de CD4 (menor de 100/ l), el estadio (III-IV), antecedentes de uso intravenoso de drogas, edad mayor de 35 años y LDH elevada.

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LINFOMA FOLICULAR

El linfoma folicular representa aproximadamente el 20-30% del total. Afecta fundamentalmente a adultos y ancianos. La incidencia entre sexos es igual.

Desde el punto de vista clínico su presentación suele ser en estadios avanzados (III-IV). Se afectan predominantemente los ganglios, el bazo y la médula ósea; en ocasiones también la sangre periférica y sitios extranodales. Se trata de una enfermedad con un comportamiento clínico habitualmente indolente pero de difícil curación. Puede ocurrir transformación a linfoma difuso de células grandes B.

Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por la existencia de células centrofoliculares, usualmente una mezcla de centrocitos y centroblastos, y el patrón histológico es al menos parcialmente folicular, aunque pueden estar presente áreas difusas. En la clasificación REAL se hace la división en grados I, II, y III, aunque en la clasificación OMS se propone la división en I y II.

En los estudios inmunológicos habitualmente las células expresan inmunoglobulinas de superficie y son CD10+; no suelen expresar CD5, CD43, CD11c. CD23 puede ser ocasionalmente negativo. La positividad para CD10 suele distinguirlo del linfoma de la zona marginal y la negatividad para CD5 y CD43 linfoma MALT.

En los estudios genéticos se detecta la translocación t(14;18) que produce la sobreexpresión del gen bcl-2 en el 70-95% acumulándose BCL-2.

Se utilizan diversas pautas de tratamiento que pueden incluir quimioterapia, radioterapia, trasplante de progenitores hematopoyéticos, inmunoterapia y radioinmunoterapia.

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LINFOMA MALT

La primera descripción del linfoma MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) se hizo en 1983. Se trata de un linfoma de células B extranodal de la zona marginal.

Este tipo de linfoma aparece en localizaciones extranodales en las cuales una respuesta inflamatoria previa ha provocado la adquisición de tejido linfoide organizado. La localización más frecuente es el tracto gastrointestinal (estómago) y se relaciona con la infección por Helicobacter pylori. En otras localizaciones (tiroides, glándulas salivares) se relaciona con enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Sjögren)

Desde el punto de vista clínico se consideran generalmente tumores indolentes. No obstante un 20-30% pueden aparecer diseminados.

Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por la existencia de celularidad heterogénea, incluyendo células de la zona marginal, células monocitoides, linfocitos pequeños y células plasmáticas. Ocasionalmente se ven células grandes. Suele haber folículos reactivos, ocupando las células tumorales la zona marginal o las regiones interfoliculares, dando a veces la apariencia de colonización folicular.

Los estudios inmunológicos demuestran que las células son B (CD19, CD20, CD22, CD79a). Expresan inmunoglobulinas de superficie (M>G ó A) y el 40% inmunoglobulina intracitoplasmática. Son CD5+ y CD10-. También CD23-, CD43-/+, CD11c+/-.

En los estudios genéticos se detecta en el 40% t(11;18)(q21;q21); también puede haber t(1;14)(p22;q32). En el 30-60 de los casos hay trisomía 3.

El tratamiento puede incluir cirugía, radioterapia o quimioterapia. No obstante, en determinados casos, el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori puede ser suficiente.

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LINFOMA T PERIFERICO

El linfoma T periférico representa entre el 10-20 % del total de linfomas. Afecta fundamentalmente a adultos, con más frecuencia varones.

Desde el punto de vista clínico su presentación suele ser como enfermedad generalizada. Ocasionalmente con eosinofilia, prurito o síndrome hemofagocítico. Se afectan predominantemente los ganglios, bazo, hígado, piel y también otros órganos. Se trata de una enfermedad con un comportamiento clínico habitualmente agresivo pero potencialmente curable.

Morfológicamente muestra una proliferación difusa u ocasionalmente interfolicular de células que varían desde pequeñas a grandes. Se aprecian eosinófilos e histiocitos epitelioides.

El estudio inmunológico identifica células con antígenos asociados a células T (CD3+/-, CD2+/-, CD5+/-, CD7+/-), CD4>CD8. Suelen faltar los asociados a células B.

La citogenética es muy variable. Se han descrito t(2;5), inv(14), t(8;14), t(11;14)

Se utilizan diversas pautas de tratamiento que pueden incluir quimioterapia, radioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos.

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LINFOMA TESTICULAR PRIMARIO

El linfoma testicular primario representa aproximadamente el 5% del total de las neoplasias testiculares, y sólo el 1% del total de linfomas y el 2% de los linfomas extranodales. En pacientes mayores de 50 años representa el 25-50% de los tumores testiculares y en mayores de 60 años es la neoplasia testicular más frecuente.

Desde el punto de vista histológico casi siempre se trata de un linfoma de células B grandes difuso.

Suele aparecer como una tumoración testicular que crece con rapidez y que es bilateral en el 20% de los casos. Puede haber otras afectaciones extranodales simultáneas (sistema nervioso central, anillo de Waldeyer, piel, hueso y pulmones). Cuando se diagnostican, la mitad de los casos aproximadamente presentan afectación regional (cordón espermático, epidídimo e invasión vascular) o a distancia.

Desde el punto de vista pronóstico tienen influencia el estadio, la edad, el tamaño del tumor.

No se dispone de un esquema de tratamiento estandarizado. Se realiza orquiectomía, poliquimioterapia y radioterapia. Por la posibilidad de recaída en sistema nervioso se administra profilaxis intratecal. Se desconoce qué papel pueden desempeñar en su tratamiento el uso de trasplante de progenitores hematopoyéticos y de anticuerpos monoclonales.

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MIELOMA DE BENCE-JONES

El componente M está compuesto exclusivamente por cadenas ligeras y se detecta en orina y no en plasma. Suele haber osteopatía importante, hipercalcemia, amiloidosis e insuficiencia renal.

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MIELOMA QUIESCENTE (SMOLDERING MIELOMA)

Se define como la presencia de una gammapatía monoclonal, en un paciente que no ha recibido ningún tipo de tratamiento, y de cuantía superior a los 3 gr/dl de IgG ó 2 gr/dl de IgA. Además hay entre un 10 y 30% de células plasmáticas atípicas en médula ósea y la posible presencia de proteína monoclonal en la orina. Puede haber disminución de inmunoglobulinas séricas normales. El paciente se encuentra asintomático, sin anemia, insuficiencia renal ni lesiones osteolíticas

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PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR

Tumor de células plasmáticas originado primariamente en tejidos blandos (extraóseos). Se localiza fundamentalmente en cabeza y cuello: vias respiratorias superiores (74%), ganglios linfaticos (5%), vias respiratorias inferiores (5%); también en piel y tejidos subcutaneos, digestivo, tiroides, mama, testículo...

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PLASMOCITOMA OSEO SOLITARIO

Presencia de un tumor óseo solitario formado por células plasmáticas (biopsia). Ausencia de células mielomatosas en el examen de médula ósea. . Ausencia de anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal. Ausencia de componente monoclonal ó componente M de escasa cuantía en suero (menor de 3 g/dl en suero o 1 g/dl en orina de 24 horas). Niveles normales de inmunoglobulinas policlonales, o niveles bajos que se normalizan después de cirugía o radioterapia.

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PLASMOCITOMA OSEO SOLITARIO

Presencia de un tumor óseo solitario formado por células plasmáticas (biopsia). Ausencia de células mielomatosas en el examen de médula ósea. . Ausencia de anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal. Ausencia de componente monoclonal ó componente M de escasa cuantía en suero (menor de 3 g/dl en suero o 1 g/dl en orina de 24 horas). Niveles normales de inmunoglobulinas policlonales, o niveles bajos que se normalizan después de cirugía o radioterapia.

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SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE

Los síndromes linfoproliferativos postrasplante (SLPT) son una complicación que puede aparecer en los receptores de trasplantes de órgano sólido (corazón, hígado, pulmón, riñón) o de médula ósea. El riesgo de desarrollar un SLPT oscila entre el 1% y el 20%, dependiendo del tipo de trasplante (de mayor a menor: intestino - corazón - pulmón - riñón - médula ósea)

Se consideran neoplasias oportunistas ya que aparecen en relación con la inmunosupresión a que estos pacientes están sometidos para evitar el rechazo del órgano trasplantado.

La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) es un cofactor importante para el desarrollo de esta enfermedad. La infección por citomegalovirus (CMV) postrasplante parece aumentar el riesgo de desarrollar SLPT.

La presentación clínica es heterogénea y puede ser nodal o muy frecuentemente extranodal. Existe una forma de aparición más precoz, frecuentemente en el primer año postrasplante, y otra forma más tardía que puede aparecer años más tarde. En la forma de aparición temprana suele haber disfunción del órgano trasplantado pudiendo semejar un rechazo.

Morfológicamente se describen varias formas (Society Hematopathology Workshop) : hiperplasia linfoide reactiva, hiperplasia polimórfica, monomorfa (linfomas B y T) y otros (plasmocitoma-like, Hodgkin-like), siendo de carácter monoclonal las formas polimórfica y monomorfa.

En el tratamiento se utilizan la retirada o disminución de los inmunosupresores, poliquimioterapia y anticuerpos monoclonales anti-CD20 (Rituximab)

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LINFOMA DE HODGKIN NODULAR DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO

Revisado por FJ Capote el 30.11.02

Es una neoplasia de células B caracterizada por una proliferación nodular, o nodular y difusa, de células grandes desparramadas conocidas como L&H (Células linfocito/histiocito variantes de Reed-Sternberg).

Representan aproximadamente el 5% de todos los linfomas de Hodgkin. Predomina en varones (70%), y es más frecuente entre los 30-50 años de edad.

Afecta normalmente los ganglios cervicales, inguinales y axilares, siendo raras la afectación de mediastino, bazo y médula ósea o masa bulky.

La mayoría de los pacientes se presentan en estadio I (53%) y II (28%), y sólo el 5-20% con enfermedad diseminada. Nada más que el 10% refiere síntomas B. Evoluciona lentamente con frecuentes recaídas que normalmente responden a los tratamientos de rescate.

Desde el punto de vista morfológico la arquitectura ganglionar es reemplazada por un infiltrado nodular o nodular y difuso de linfocitos pequeños, histiocitos y células L&H. Los núcleos están frecuentemente plegados o multilobulados (llamados popcorn cells: "palomitas de maiz"). Los nucleolos son usualmente múltiples basófilos y más pequeños que los de las células de Reed-Sternberg del linfoma Hodgkin clásico. El proceso es raramente de predominio difuso. Neutrófilos y eosinófilos están ausentes.

En el inmunofenotipo las células L&H son CD20+, CD79a+, BCL6+ y CD45+ en casi todos los casos; cadenas J* y CD75+ en la mayor parte y EMA+ en el 50%. Las Ig son frecuentemente positivas. Oct2 marca las células L&H.

El pronóstico de los pacientes en estadio I-II es muy bueno, siendo la supervivencia superior al 80% a los 10 años. Puede haber progresión a linfoma de células grandes en el 3-5% de los casos.

Bibliografía:
Connors JM. Lymphocyte predominance Hodgkin´s lymphoma. Hematology 2001: 187-193. American Society of Hematology Education Program Book. Orlando, Florida 2001.

Diehl V et al. Clinical presentation and treatment of lymphocyte predominance Hodgkin´s disease. En: Mauch PM, Armitage JO, Diehl V, Hoppe RT, Weiss LM. Hodgkin´s disease. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 1999: 563-582.

Stein et al. Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma. En: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARCPress. Lyon 2001: 240-243.

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LINFOMAS DE LA PIEL

Revisado el 21.12.02 por FJ Capote

El LINFOMA CUTÁNEO representa el segundo tipo más frecuente de linfoma extranodal.

Se define por la presencia de localizaciones cutáneas únicamente, sin enfermedad nodal o sistémica al menos durante seis meses después del diagnóstico (a excepción de algunos casos tales como la micosis fungoide y el síndrome de Sézary)

La clasificación de Ann Arbor (estadio) es inadecuada para este grupo de linfomas utilizándose preferentemente la clasificación TNM.

En cuanto a los tipos de linfoma cutáneos existen múltiples clasificaciones (EORTC, Isaacson y Norton, REAL, Organización Mundial de la Salud)

Clasificación de la Organización Mundial de la salud (WHO/OMS)

De células B
Linfoma folicular
Linfoma B extranodal de la zona marginal
Linfoma difuso de células grandes B
Linfoma de células grandes B intravascular
Plasmocitoma

De células T
Micosis fungoide
Micosis fungoide asociada a mucinosis folicular
Reticulosis pagetoide
Linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes
Papulosis linfomatoide
Síndrome de Sezary
Linfoma T periférico (no especificado)
Granulomatosis laxa cutánea
Linfoma T tipo paniculitis subcutánea

El TRATAMIENTO depende de la entidad de la que se trate, pudiendo ser adecuado el uso de quimioterapia, radioterapia, fotoaféresis, interferón, retinoides, etc.

Bibliografía:

Connors JM, Hsi ED, Foss FM. Lymphoma of the skin. En: American Society of Hematology. Education Program Book. Hematology, 2002, 263-282.

Hoppe RT, Kim YH. Cutaneous lymphomas. En: Hancock BW, Selby PJ, MacLennan K, Armitage JO. Malignant Lymphoma. Pp: 359-370. Arnold. London 2000.

Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARCPress. Lyon 2001.

Willemze R, Meijer C. EORTC Classsification for primary cutaneous lymphomas: a comparison with the REAL Classification and the proposed WHO Classification. Ann Oncol 2000; 11 (supl 1): s11-s15

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LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO (Angioimmunoblastic T-cell lymphoma)

Revisado por FJ Capote el 03.02.03

Es un linfoma T periférico (LTP) que se caracteriza por enfermedad sistémica, infiltrado polimorfo que afecta a los ganglios , con una proliferación prominente de vénulas endoteliales y células dendríticas.

Representan aproximadamente el 1-2% de todos los linfomas no-Hodgkin y el 15-20% de los LTP. La incidencia es aproximadamente igual en hombres y mujeres. Ocurre más frecuentemente en la edad media de la vida y en los ancianos (media entre 60-65 años).

La mayoría de los pacientes presentan enfermedad avanzada, con síntomas sistémicos e hipergammaglobulinemia policlonal. En la exploración suelen encontrarse adenopatías, aumento del hígado y el bazo, y frecuentemente "rash" cutáneo; también puede haber edemas, arritmias, ascitis y derrame pleural. Entre los datos de laboratorio destacan: complejos inmunes circulantes y aglutininas frías con anemia hemolítica. La médula ósea está infiltrada en un elevado número de casos.

La arquitectura del ganglio se altera. Los folículos reactivos con centros germinales desaparecen. El paracortex está infiltrado de forma difusa por una población polimorfa de linfocitos de tamaño pequeño y mediano. Se aprecian vénulas endoteliales abundantes que suelen mostrar arborización.

En el inmunofenotipo se aprecia que los infiltrados están compuestos de células T maduras usualmente CD4 y CD8 mezcladas. Hay proliferación de células dendríticas foliculares (CD21+)

Las anomalías genéticas más frecuentemente encontradas son la trisomía 3, la trisomía 5 y un cromosoma X adicional.

Su curso es agresivo y el pronóstico es malo comparado con otros linfomas no hodgkin.

Bibliografía:

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LINFOMA LINFOBLASTICO

Revisado por FJ Capote el 10.02.03

El linfoma linfoblástico representa menos del 5% del total de linfomas no Hodgkin en adultos, aunque es mucho más frecuente en niños (entre 30-50%).

En algunos centros se utiliza para el estadiaje el sistema de Murphy, aunque el de Ann Arbor es usado en la mayoría de los centros por ser más predictivo.

Desde el punto de vista histológico es indistinguible de la leucemia aguda linfoblástica (LAL) y se utiliza con fines prácticos para su distinción el porcentaje de infiltración blástica de la médula ósea: si mayor de 25% (aunque hay algunos grupos que utilizan la cifra del 10%) se trata de leucemia y si menor, de linfoma; por tanto, en el linfoma predominan la adenopatías y en la LAL predomina la infiltración medular. De hecho, en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se clasifica como leucemia/linfoma, distinguiéndose 2 grupos dependiendo del inmunofenotipo:

1- Leucemia linfoblástica de precursores B (LAL-B)/linfoma linfoblástico (LLB-B)
2- Leucemia linfoblástica de precursores T (LAL-T)/linfoma linfoblástico (LLB-T)

1.- LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSORES B (LAL-B)/LINFOMA LINFOBÁSTICO

Es una neoplasia de linfoblastos de linaje B que afecta a la médula ósea y la sangre (LAL-B) y que ocasionalmente se presenta con afectación ganglionar o de lugares extraganglionares (Linfoma Linfoblástico B).

La Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL) es sobretodo una enfermedad de niños. El Linfoma Linfoblástico (LLB-B), constituye sólo el 10% de los linfomas linfoblásticos, y en la mayoría de los casos son pacientes jóvenes.

La médula ósea y la sangre están afectadas en todos los casos de LAL-B y es frecuente la infiltración de otros órganos como el sistema nervioso central (SNC), ganglios, bazo, hígado y gónadas.
Los sitios más frecuentes de afectación del LLB-B son la piel, hueso, tejidos blandos y ganglios; las masas mediastínicas son infrecuentes.

Llos pacientes con LAL-B manifiestan datos clínicos de las consecuencias de la infiltración medular: anemia, disminución de plaquetas y neutrófilos. El número de leucocitos puede ser alto, normal o bajo. Puede haber fiebre y dolores óseos. Los pacientes en que predomina la forma de LLB-B presentan frecuentemente afectación de la piel, huesos y ganglios. Si la médula ósea está afectada, el número de linfoblastos es menor del 25%.

Los linfoblastos en la LAL-B/LLB-B varían desde pequeños, con escaso citoplasma, cromatina nuclear condensada y nucleolo poco evidente hasta formas más grandes con cromatina dispersa y varios nucleolos prominentes. En los ganglios afectados se aprecia un patrón difuso de infiltración. Los blastos son negativos para mieloperoxidasa y positivos para PAS.

En el estudio inmunológico los linfoblastos son TdT+, HLA-DR+ y casi siempre CD19+, CD79a+. En muchos casos son CD10+ y CD24+. La expresión de CD22 y CD20 es variable. CD45 puede estar ausente. CD22 suele considerarse linaje-específico. Se distinguen tres estadios según el grado de diferenciación. En el más temprano (precoz) los blastos expresan CD19, CD79a y CD22 citoplasmático así como TdT nuclear. En el intermedio (común) los blastos expresan CD10. En el más maduro (pre-B) los blastos expresan cadenas mu citoplasmáticas. La Inmunoglobulina de superficie está ausente (aunque su presencia no excluye el diagnóstico).

La citogenética tiene implicaciones pronósticas con algunos tipos de tratamiento. Suelen indicar un pronóstico favorable la t (12;21)(p13;q22) y la hiperdiploidia > 50. Indican pronóstico desfavorable la t(9;22)(q34;q11.2), la t(4;11)(q21;q23), la t(1;19)(q23;q13.3) y la hipodiploidia.

La LAL de precursores B es generalmente de buen pronóstico. En niños la tasa de remisión completa es aproximadamente del 95%; en adultos del 60-85%. La supervivencia libre de enfermedad en niños es del 70% aproximadamente. Se establecen grupos de riesgo en la edad infantil atendiendo a los datos de la citogenética, edad, número de leucocitos, respuesta al tratamiento inicial. Los datos en adultos son peores.

1.- LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSORES T (LAL-T) / LINFOMA LINFOBÁSTICO

Es una neoplasia de linfoblastos de linaje T que afecta a la médula ósea y la sangre (LAL-T) y que a veces se presenta con afectación ganglionar o de lugares extraganglionares (Linfoma Linfoblástico T).
En la clasificación de Lukes y Collins recibe el nombre de linfoma de células T convolutas.

La Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL-T) constituye el 15% de LAL en niños. El Linfoma Linfoblástico (LLB-T), constituye sólo el 80-90% de los linfomas linfoblásticos y es más frecuente en varones adolescentes.

La médula ósea y la sangre están afectadas en todos los casos de LAL-T, presentándose habitualmente con un elevado número de leucocitos y frecuentemente masa mediastínica o en otros tejidos. El LLB-T frecuentemente se presenta con una masa mediastínica de crecimiento rápido. El derrame pleural es frecuente.

La médula ósea y la sangre están afectadas en todos los casos de LAL-T.

El 50% de los pacientes presentan masas mediastínicas. Otros sitios frecuentes de afectación del LLB-T son la piel, anillo de Waldeyer, hueso, tejidos blandos y ganglios.

Los linfoblastos en la LAL-T/LLB-T son similares a los linfoblastos de precursores B. En algunos casos la población dominante tiene blastos de núcleo convoluto. La histoquímica de los linfoblastos T frecuentemente muestra positividad de fosfatasa ácida.

En el estudio inmunológico los linfoblastos son TdT+ y de forma variable expresan CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7 y CD8. Puede haber reordenamiento de TCR.

La citogenética demuestra en una tercera parte de los casos traslocación que afecta el loci de los receptores alfa y delta en 14q11.2, locus 7q35, y locus gamma 7p14-15.

La LAL de precursores T se trata como una enfermedad de riesgo elevado y con los últimos tratamientos el pronóstico ha mejorado.

El tratamiento del linfoma linfoblástico es la quimioterapia, con profilaxis sobre SNC por el riesgo de recaída a ese nivel. El uso de radioterapia cuando existe masa mediastínica parece reducir el riesgo de recurrencia. También el uso de trasplante autólogo en primera remisión parece mejorar la supervivencia libre de enfermedad, aunque no hay datos claros de que mejore la supervivencia global.

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LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES (Anaplastic large cell lymphoma, ALCL)

Revisado por FJ Capote el 28.02.03

Es un linfoma de células T compuesto por células linfoides grandes con citoplasma abundante y pleomórfico, con núcleo a menudo en forma de herradura. Las células son CD30+. La mayoría de los casos son ALK+ (anaplastic large cell lymphoma kinase protein), aunque los casos ALK- también se incluyen en esta categoría. Este tipo de linfoma debe distinguirse del linfoma anaplásico cutáneo y de otros subtipos de linfoma T ó B de rasgos anaplasicos y/o expresión de CD30.

Representan aproximadamente el 3% de todos los linfomas no-Hodgkin en adultos y el 10-30% de los linfomas infantiles. El tipo ALK+ es más frecuente en menores de 30 años y predomina en varones. La forma ALK negativa es más frecuente en mayores, sin diferencia entre sexos.

No se han demostrado agentes causales o factores predisponentes.

En el grupo de pacientes ALK+ se produce frecuentemente tanto afectación ganglionar como extranodal. Los órganos extranodales más frecuentemente afectados son: piel, hueso, tejidos blandos, pulmón e hígado; la afectación intestinal y de sistema nervioso central es rara. En el grupo de pacientes ALK negatvo, la afectación extranodal es menos frecuente.

La mayoría de los pacientes presentan enfermedad avanzada, con síntomas sistémicos (sobretodo fiebre elevada) y afectación extranodal. La médula ósea está infiltrada en un elevado número de casos.

Los casos ALK+ presentan un amplio espectro morfológico. Sin embargo todos los caso contienen una proporción variable de células con núcleos excéntricos conforma de herradura o arriñonados, y a menudo con una región eosinófila cerca del núcleo. Las células tumorales tienen un citoplasma más abundante que las de otros tipos de linfomas. Se reconocen 3 variantes: a) Común (70%), b) Linfohistiocítica (10%) y c) De células pequeñas (5-10%). Los casos ALK- son menos característicos.

En el inmunofenotipo se aprecia positividad de CD30 en la membrana celular y en la región del Golgi, siendo más intensa en las células grandes. La expresión ALK se detecta en el 60-85% de los casos, citoplásmica y/o nuclear. La expresión ALK es casi específica de este tumor. La mayoría son EMA+. La gran mayoría expresan uno o más antígenos de células T, aunque algunos casos pueden ser "null cell". Son negativas para EBV.

Aproximadamente el 90% muestra reordenamiento del gen del receptor de células T (TCR). La expresión del ALK es debida a una alteración en el locus ALK en el cromosoma 2. La alteración más frecuentes es la t(2;5)(p23;q35), entre el gen ALK en el cromosoma 2 y el gen de la nucleophosmina (NPM) en el cromosoma 5. También se describen t(1;2)(q25;p23), t(2;3)(p23;q35) lo que sugiere que otros genes que NPM pueden activar ALK. También se describe inv(2) (p23;q35)

Desde el punto de vista pronóstico tienen valor el Indice Pronóstico Internacional (IPI), y sobretodo la positividad del ALK, que se asocia a mejor pronóstico en algunas series. Las recaídas no son infrecuentes.

En el tratamiento de los pacientes adultos se describen buenos resultados con regímenes de quimioterapia de tercera generación (F-MACHOP,MACOP-B) e incluso el uso de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH). En la infancia se consiguen muy buenos resultados con los tratamientos preconizados por los grupos Francés (FSPO), Inglés (UKCCSG) y Alemán (BFM).

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MIELOMA MULTIPLE (Plasma cell myeloma)

Revisado por FJ Capote el 17.03.03

También llamada Enfermedad de Kahler. Es una neoplasia constituída por un clon de células plasmáticas que invaden la médula ósea y que se caracteriza por la presencia de una proteína monoclonal y destrucción del esqueleto (lesiones osteolíticas, fracturas patológicas, dolor oseo, hipercalcemia y anemia).

El diagnóstico se basa en la conjunción de datos analíticos, radiológicos y clínicos.

Afecta al hueso de forma generalizada, siendo los sitios más frecuentes los de hematopoyesis más activa tales como vértebras, costillas, cráneo, pelvis, fémur, clavícula y escápula.

La afectación ósea produce dolor, fracturas, complicaciones osteoneurológicas, hipercalcemia y anemia. La velocidad de sedimentación (VSG) está elevada. Se producen infecciones por la disminución de las inmunoglobulinas normales (herpes, micobacterias, Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae...). Puede haber insuficiencia renal debida a daño tubular producido por la excrección de cadenas ligeras monoclonales. La anemia es debida a ocupación de la médula ósea y a disminución de eritropoyetina por daño renal. Existen alteraciones del funcionalismo plaquetario. Las cifras de Beta-2-microglobulina, Proteína C Reactiva, y albúmina son importantes para el pronóstico.

Desde el punto de vista morfológico se evidencia un exceso de células plasmáticas formando masas de células (al contrario que en las plasmocitosis reactivas en que forman pequeños acúmulos). En el aspirado de médula ósea se ven células de características maduras aunque también se ven plasmablastos (células inmaduras). En el citoplasma pueden apreciarse depósitos de inmunoglobulinas que pueden dar aspecto típico (célula de Mott, ...)

El estudio del inmunofenotipo muestra inmunoglobulina citoplasmática monoclonal. Por orden de frecuencia son IgG, IgA, IgD, IgE, IgM. Un 15% sólo produce cadenas ligeras (mieloma Bence-Jones). CD38+, y ausencia de CD19 y expresión de CD56/58 (al contrario que en las plasmáticas normales)

El tratamiento consiste en quimioterapia, trasplante de progenitores hematopoyéticos (autólogo o alogénico), y más recientemente talidomida y análogos, PS-341, trióxido de arsénico. Otras medidas incluyen el uso de bifosfonatos, eritropoyetina, analgésicos y tratamiento rehabilitador. (ver apartado de tratamientos)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MIELOMA

Requiere la integración de datos clínicos, de laboratorio y radiológicos.

El diagnóstico de mieloma requiere un mínimo de un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores que deben incluir a y b. Estos criterios son evidentes en un paciente sintomático y con enfermedad progresiva

Criterios mayores
1. Plasmocitoma demostrado por biopsia
2. Plasmocitosis en médula ósea mayor del 30%
3. Componente monoclonal IgG mayor de 3,5 g/dl, ó IgA mayor de 2 g/dl, ó cadenas ligeras (proteinuria de Vence-Jones) en orina mayor o igual de 1 gramo/24 horas, en ausencia de amiloidosis

Criterios Menoresa. Plasmocitosis médula ósea entre 10-30%
b. Componente monoclonal inferior a los de criterios mayor
c. Lesiones osteolíticas
d. Descenso de las inmunoglobulinas normales (igG menor de 600 mg/dl, IgA menor de 100 mg/dl, IgM menor de 50 mg/dl)

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MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM / LINFOMA LINFOPLASMOCITICO

Revisado por FJ Capote el 24.03.03

Se trata de una neoplasia de células B compuesta por linfocitos pequeños, células linfoplasmocitoides y células plasmáticas, que afectan a médula ósea, ganglios y bazo, normalmente carentes de CD5; hay proteína monoclonal en suero (IgM) y en muchos casos hiperviscosidad o crioglobulinemia.

Pueden además afectarse otros órganos: sangre periférica, pulmón, aparato digestivo y piel.

Desde el punto de vista clínico la mayoría de los pacientes refieren fatiga y sudores; la mayoría tienen IgM superior a los 3 g/dl, muchos con síntomas de hiperviscosidad. Puede haber fenómenos de crioglobulinemia o autoinmunidad; trastornos neurológicos (ACVA, neuropatía periférica, hemorragia subaracnoidea), diarrea, trastornos de la coagulación y sangrado (60%). Se detecta anemia (38%), linfadenopatía (40%), esplenomegalia (30%), hepatomegalia (30%), hepatoesplenomegalia (25%). Entre el 20-30% de los pacientes pueden estar asintomáticos.

En cuanto a la morfología de los ganglios linfáticos el patrón que se aprecia de infiltración es difuso y formado por linfocitos pequeños, células linfoplasmocitoides y células plasmáticas. En la médula ósea se pueden apreciar nódulos linfoides y o infiltración intersticial. En sangre periférica puede haber también células neoplásicas.

Inmunofenotipo: las células tienen Ig de superficie e intracitoplasmática, normalmente IgM (algunas veces IgG ó IgA), expresan antígenos B (CD19, CD20, CD22, CD79a), y son CD5-, CD10-, CD23-, CD43+/-, CD38+. La ausencia de CD5 y la Ig intracitoplasmática muy positiva la distinguen de la Leucemia Linfática Crónica.

Hay reordenamiento de genes de las cadenas ligeras y pesadas de las Ig así como mutaciones de los genes de la región variable. En un 50% de los casos se detecta t(9;14)(p13;q32) y reordenamiento del gen PAX-5.

El curso clínico es habitualmente indolente.

Los pacientes asintomáticos no suelen tratarse. Cuando hay síntomas, el tratamiento consiste en corticoides y alquilantes, análogos de purinas (fludarabina, 2-CdA), rituximab e incluso trasplante de progenitores hematopoyéticos. En situaciones de hiperviscosidad importante se utiliza plasmaféresis.

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LINFOMA SECUNDARIO DEL SISTEMA NERVIOSO

Revisado por FJ Capote el 07.06.03

La afectación secundaria del SNC ocurre entre el 4-29% de casos, dependiendo de la histología y la extensión de la enfermedad.
Los datos clínicos más frecuentes son cefalea, parálisis de pares craneales, compresión medular, alteración del estado mental.
El diagnóstico se basa en los síntomas y el hallazgo de células linfomatosas en el Líquido Cefalorraquídeo (LCR).

Parece existir correlación con la afectación de testículos y senos paranasales y con algunos tipos histológicos (Linfoma linfoblástico, Linfoma Burkitt).

De los análisis realizados se deduce que en los linfomas de bajo grado el riesgo de infiltración del SNC es bajo (excepto cuando se transforman) y por lo tanto no está indicada la profilaxis. Los Linfomas linfoblásticos y Linfoma Burkitt tienen una alta incidencia y deben recibir profilaxis con metotrexato intratecal y metotrexato a altas dosis o radioterapia craneal. Para los otros linfomas (linfoma de células grandes, etc) no hay uniformidad de criterios.
En cuanto al tratamiento, los resultados que hay comunicados en todas las series son malos, y al contrario que en el linfoma cerebral primario, los tratamientos con quimioterapia y radioterapia no son buenos, con supervivencias cortas, muchas veces también porque se produce recaída sistémica. En pacientes seleccionados (edad, respuesta a radioterapia-quimioterapia...) hay algunos resultados comunicados que parecen mejores (aunque son pocos casos) después de realizar quimioterapia a altas dosis con trasplante de progenitores hemopoyéticos.

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MICOSIS FUNGOIDE

Revisado por FJ Capote el 05.07.03

Es el tipo más frecuente de linfoma T cutáneo. Tiene predominio en varones (2:1). Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la aparición de placas, manchas o tumores en la piel, aunque hay variantes en las que se aprecian vesículas, zonas hipopigmentadas, etc. Suele permanecer durante años limitada a la piel, aunque en estadios avanzados puede invadir otros órganos (ganglios, higado, bazo, pulmón y sangre; la infiltración de médula ósea es rara)
La etiología es desconocida y la relación con virus HTLV-I no está demostrada.

Desde el punto de vista microscópico, en las lesiones cutáneas se aprecia una infiltración epidermotrópica consistente en linfocitos de tamaño pequeño y mediano con núcleo irregular de aspecto cerebroide. Los llamados microabscesos de Pautrier (agregados de células cerebriformes en la epidermis) son característicos aunque no se ven en todos los casos. En la dermis los infiltrados que se forman dependen del estadio. Casi siempre hay infiltración inflamatoria asociada.

El inmunofenotipo típico es CD2+, CD3+, TCRß+, CD5+, CD4+, CD8-.
El diagnóstico se realiza por los datos clínicos e histopatológicos.

El estadiaje se realiza de acuerdo con la clasificación TNM
· IA (T1 N0 M0)
· IB (T2 N0 M0)
· IIA (T1/2 N1 M0)
· IIA (T1/2 N1 M0)
· IIB (T3 N0/1 M0)
· III (T4 N0/1 M0)
· IVA (T1-4 N0/1 M0)
· IVB (T1-4 N0/1 M0/1)

El tratamiento estándar consiste en medidas paliativas con PUVA, radiación con electrones, esteroides tópicos, reitnoides, vitamina D, mostazas nitrogenadas, BCNU. El tratamiento sistémico se reserva para estadios avanzados, y consiste en la administración de quimioterápicos: doxorrubicina, etopósido, metotrexato, clorambucil, interferón, bexaroteno, denileukin diftitox; antiCD52, y en algunos casos trasplante alogénico.

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LINFOMA DE HODGKIN CLASICO

Revisado por FJ Capote el 16.07.03

Es una neoplasia monoclonal linfoide compuesta de células de Hodgkin mononucleares y multinucleares de Reed-Sternberg localizadas en un infiltrado celular de células no neoplásicas (pequeños linfocitos, eosinófilos, neutrófilos, histiocitos células plasmáticas fibroblastos y fibras de colágeno.

En el Linfoma de Hodgkin clásico se distinguen 4 subtipos:
2.1.- Esclerosis nodular
2.2.- Celularidad mixta
2.3.- Rico en linfocitos
2.4.- Depleción linfoide

Las características inmunofenotípicas y genéticas de las células mono y multinucleadas son idénticas en estos 4 tipos, mientras sus hallazgos clínicos y la asociación con el virus de Epstein Barr muestran diferencias.

Representan aproximadamente el 95% de todos los linfomas de Hodgkin. Hay 2 picos de incidencia: en la juventud y en la madurez. Hay una elevada incidencia en pacientes con historia previa de mononucleosis infecciosa.

Afecta normalmente los ganglios de la región cervical, mediastino, axila y paraaorticos. El 55% de los pacientes tienen enfermedad localizada (estadio I y II). El 20% tienen afectación esplénica y el 5% de médula ósea. El 40% refiere síntomas B fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso).

Desde el punto de vista morfológico la arquitectura ganglionar es reemplazada por un número de variable de células de Reed-Sternberg multinucleadas (HRS) localizadas en un fondo con un rico infiltrado inflamatorio. La célula clásica de Reed-Sternberg es grande, con abundante citoplasma, al menos con dos núcleos, rodeados de membrana nuclear prominente, cromatina pálida y nucleolo prominente (2 núcleos con 2 nucleolos al menos). Hay variantes mononucleares (células momificadas). Las células lacunares son típicas de la variedad esclerosis nodular. El infiltrado celular reactivo varía dependiendo del subtipo histológico.

En el inmunofenotipo las células HRS son CD30+ en casi todos los casos, CD15+ en la mayoría de los casos y usualmente CD45-, regularmente Cadenas J-, CD75-. CD75a+ casi siempre. En algunos casos puede haber una expresión débil de algunos antígenos T. Puede en algunos casos parecerse al linfoma anaplásico de células grandes, pudiendo distiguirse por la positividad de las células para B-cell specific activator protein BSAP; también es de ayuda la negatividad para EMA y ALK.

Los estudios citogenéticos convencionales y de FISH muestran aneploidia y hiperttetraploidia, pero no no revelann cambios específicos; los estudios de hibridación revelan alteraciones en los regiones de los brazos de los cromosomas 2p, 9p, 12q, 4p16, 4q23-q24, 9p23-p24.

Subtipos:
1. Esclerosis nodular
2. Celularidad mixta
3. Rico en linfocitos
4. Depleción linfoide

Bibliografía:

Stein H et al. Classical Hodgkin Lymphoma. En: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARCPress. Lyon 2001: 244-253.

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